Hodnocení kvality multimodální péče u nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu v rámci komplexních onkologických center ČR

V počtu nových onemocnění kolorektálním karcinomem (KRK) je Česká republika dlouhodobě na předních místech mezinárodních statistik [1]. 60 % nemocných s KRK má v době stanovení diagnózy nebo v průběhu léčby jaterní metastázy (JMKRK). Bez léčby nemocní nepřežívají v průměru jeden rok, při (bio)chemoterapii – (B)CHMT – je udáváno 12–24měsíční přežití [2, 3]. Radikální léčba (resekce jater R0), znamenající odstranění metastatickým procesem postižené jaterní tkáně, je považována za léčbu efektivní a potencionálně kurabilní. Je základem pro podávání účinné adjuvantní (B)CHMT a vede k 5letému přežívání u téměř 60 % nemocných [4]. Provedené studie s perioperačním podáváním CHMT prokázaly zvýšené přežívání o 10 % v horizontu 3 let [5]. V době podání projektu (2011) bylo k resekci bylo indikováno pouze 20 % nemocných, především z důvodu technické neproveditelnosti či nemožnosti ponechat dostatečný objem funkčního jaterního parenchymu [6]. Hlavní podmínkou úspěšné léčby pacientů s JMKRK je multimodální a personalizovaný přístup ke každému nemocnému [7].

V době podání projektu v České republice nedostávala adekvátní terapii více než polovina nemocných s JMKRK indikovaných k operačnímu výkonu [8], neexistovaly podklady pro hodnocení efektivity léčby této skupiny nemocných, nebylo možné se celoplošně vyjadřovat o délce přežití a kvalitě života těchto nemocných, na mnoha pracovištích nebyly dodržovány mechanismy rozhodování a stanovení optimálního diagnosticko-terapeutického procesu u konkrétního nemocného, nebyly rutinně zavedeny mechanismy auditu výsledků a cost/benefitu léčby těchto nemocných, nebyly rutinně zavedeny metody downstagingu-downsizingu [9], nebylo možné se celoplošně vyjadřovat k jejich přínosu.

Při jednání na Prague ONCO 2011 bylo konstatováno, že pacient se synchronní nebo metachronní JMKRK má šanci na dlouhodobé přežívání pouze za následujících předpokladů:

1. péče o tyto nemocné bude standardizována a koncentrována na specializovaná pracoviště,
2. o diagnosticko-terapeutickém postupu u konkrétního nemocného bude rozhodovat multioborový tým fungující v rámci příslušného KOC,
3. výše uvedené kombinované postupy, včetně perioperačního podávání (B)CHMT, budou sledovány z hlediska kvality péče a výsledků léčby a to především proto, že řada používaných postupů nemá v současné době vysokou hladinu průkaznosti v rámci EBM,
4. budou využity databáze NOR s údaji týkajícími se současné a predikované incidence a prevalence nemocných s KRK, počtů ošetřených nemocných s KRK a JMKRK v jednotlivých zdravotnických zařízeních ČR a event. fúzovaná data poskytovatelů zdravotní péče,
5. bude využit Klinický stanard č. KKCCS0009 pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u KRK (dále KS) [10], který byl vypracován Českou chirurgickou společností a dalšími odbornými společnostmi ve spolupráci s Národním referenčním centrem.

Cíle projektu:

1. vyhodnotit účinnost multimodální terapie u nemocných s JMKRK sledováním parametrů kvality a výsledků léčby (procento resekability, bezpečnost resekce po neoadjuvantní (B)CHMT, časné a pozdní komplikace resekce, hojení operační rány, hepatotoxicita (B)CHMT, progrese onemocnění a další ukazatele) a porovnat je s celostátními údaji získanými z veřejných dat NOR,
2. zhodnotit přínos neoadjuvantní (B)CHMT u skupiny jak primárně operabilních, tak i primárně neoperabilních, ale potencionálně resekabilních nemocných, a srovnat procento resekability s literárními údaji,
3. vyhodnotit užití KS v klinické praxi,
4. zhodnotit význam měření hladiny vybraných molekulárních biomarkerů včetně volně cirkulujících tumorózních DNA (cell-free DNA – cfDNA) v periferní krvi pacientů jako faktoru účinnosti terapie s využitím sérových biobank při jednotlivých KOC [11],
5. sledovat kvality života léčených nemocných pomocí dotazníku EORTC QLQ - LMC21 v českém jazyce [12],
6. vyčíslit náklady na léčbu při dodržení KS.

Další důležité informace:

• Odborný garant: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
• Podpora: Projekt podpořila Interní grantová agentura Ministerstva zdravotnictví ČR (IGA) v rámci programu „Resortní program výzkumu a vývoje – MZ III. na léta 2010–2015“. Projekt je evidován pod identifikačním kódem NT13660.
• Partneři: čtyři komplexní onkologická centra v ČR (v Praze, v Brně, v Plzni a v Hradci Králové; přehled všech center najdete na www.onconet.cz)
• Stručný přehled výsledků: podrobnější informace najdete v informačním systému VaVaI

Literatura

1. Zavoral M, Suchánek S, Závada F et al. Colorectal cancer screening in Europe. World Journal of Gastroenterology 2009; 15(47): 5907–5915. doi: 10.3748/wjg.15.5907.
2. Němeček R, Kocáková I, Kocák I a kol. Cetuximab a irinotekan v léčbě metastatického kolorektálního karcinomu – pilotní výsledky z Masarykova onkologického ústavu. Klinická onkologie 2009; 22(1): 27–33.
3. Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases. European Journal of Cancer 2006; 42(14): 2212–2221. doi: 10.1016/j.ejca.2006.04.012.
4. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM et al. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Annals of Surgery 2004; 239(6): 818–825.
5. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B et al. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. The Lancet Oncology 2013; 14(12): 1208–1215. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70447-9.
6. Kaczirek K, Tamandl D, Klinger M et al. Criteria for resectability of colorectal cancer liver metastases – an Austrian survey and current recommendations. European Surgery 2009; 41(5): 213–220. doi: 10.1007/s10353-009-0486-5.
7. Nordlinger B, Van Cutsem E, Gruenberger T et al. Combination of surgery and chemotherapy and the role of targeted agents in the treatment of patients with colorectal liver metastases: recommendations from an expert panel. Annals of Oncology 2009; 20(6): 985–992. doi: 10.1093/annonc/mdn735.
8. Ryska M, Pantoflíček J, Dušek L. Chirurgická léčba jaterních metastáz kolorektálního původu v České republice: současný celostátní survey. Rozhledy v chirurgii 2010; 89(2): 100–108.
9. Třeška V, Skalický T, Sutnar A a kol. Chirurgická léčba jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Rozhledy v chirurgii 2009; 88(2): 69–74.
10. Klinický stanard č. KKCCS0009 pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u KRK. Národní referenční centrum, 2011.
11. Lecomte T, Ceze N, Dorval E et al. Circulating free tumor DNA and colorectal cancer. Gastroentérologie Clinique et Biologique 2010; 34(12): 662–681. doi: 10.1016/j.gcb.2009.04.015.
12. Blazeby JM, Fayers P, Conroy T et al. Validation of the European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-LMC21 questionnaire for assessment of patient-reported outcomes during treatment of colorectal liver metastases. British Journal of Surgery 2009; 96(3): 291–298. doi: 10.1002/bjs.6471.
13. Pawlik TM, Schulick RD, Choti MA. Expanding criteria for resectability of colorectal liver metastases. The Oncologist 2008; 13(1): 51–64. doi: 10.1634/theoncologist.2007-0142.
14. Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF et al. Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Annals of Surgery 2002; 235(6): 759–766.