Kde soudruzi z Dánska udělali chybu?

J. Daneš, M. Skovajsová, O. Májek, L. Dušek

Karcinom prsu je nejčastějším nádorovým onemocněním u žen a mezi zhoubnými nádory stojí také na předních místech v úmrtnosti. Plošný screening tohoto onemocnění je celosvětově uznáván jako účinný nástroj vedoucí k včasnému záchytu onemocnění a v konečném důsledku i ke snížení mortality. Přesto byla v časopise British Medical Journal 23. března zveřejněna studie dánských autorů vedených Karstenem J. Jørgensenem, kteří se snažili vyhodnotit účinek mamografického screeningu na mortalitu tohoto onemocnění v dánském regionálním screeningovém programu.


Autorům se nepodařilo ukázat příznivý účinek tohoto programu. Zprávu následně převzala i mnohá média, neprůkazný výsledek této jediné studie však bohužel interpretovala jako důkaz o chybějící účinnosti mamografie jako takové.

Jak ovšem uvádí ve stejném časopise v odpovědi na studii svých krajanů dánská epidemioložka prof. Elsebeth Lyngeová, tvrzení autorů studie, že screening v Dánsku nesnižuje mortalitu, není opodstatněné. Autoři podle ní využili neúplná a velmi hrubá data, která neumožňují dostatečně přesný odhad účinku screeningu. Práci Jørgensena a kol. lze vytknout především neadekvátní zpracování dat o mortalitě, kde nezohledňují separátně efekt na ženy, u kterých nebyl před vlastním screeningem diagnostikován karcinom prsu.

Dále k potvrzení svých závěrů použili data ze tří regionálních oblastí (nikoli tedy data celopopulační), kde screening začal v různých časových obdobích. Při hodnocení relativního rizika karcinomu prsu pracovali s různými věkovými kategoriemi žen namísto s řádně definovanými kohortami žen v oblastech s běžícím screeningem a bez běžícího screeningu.

V konečném hodnocení byla podle prof. Lyngeové vynechána data z jedné klíčové časové periody. Můžeme tedy konstatovat, že práce Jørgensena a kol. je postavena na neadekvátně připravených a ne zcela správně zpracovaných datech a je tudíž vysoce pravděpodobně zkreslená.

Uvedená studie je jednou z mnoha studií, které se účinností mamografického screeningu zabývají. U tzv. observačních studií, mezi které patří i ta Jørgensenova, existuje vždy nezanedbatelné riziko zkreslení srovnáváním skupin pacientů, které se mohou lišit v potenciálně důležitých neměřených charakteristikách. Proto jsou za standard považovány randomizované klinické studie, které riziko zkreslení výrazně snižují.

Mamografický screening byl doporučen pracovní skupinou Mezinárodní agentury pro výzkum rakoviny (IARC) právě na základě hodnocení výsledků rozsáhlých randomizovaných klinických studií provedených ve Spojených státech, Švédsku, Velké Británii a Finsku.

Členové pracovní skupiny brali v úvahu příznivé výsledky národních screeningových programů, např. z Velké Británie a Nizozemí. V samotném Dánsku byla v roce 2005 provedena prospektivní studie, která ukázala snížení úmrtnosti na rakovinu prsu o jednu čtvrtinu. Na základě bohatých důkazů z randomizovaných klinických studií i z klinické praxe byl v roce 2003 mamografický screening doporučen Radou Evropské unie všem členským státům.

Americká operační skupina pro prevenci ve svých aktualizovaných doporučeních publikovaných v závěru roku 2009 rovněž jednoznačně doporučila pravidelný mamografický screening pro všechny ženy od 50 do 74 let věku. Opakované doporučení screeningu odbornými společnostmi na celém světě svědčí o velmi rozsáhlém a přesvědčivém souboru důkazů o jeho účinnosti.

Je nepochybné, že organizovaný screeningový program představuje náročný úkol a jeho vysoká kvalita není samozřejmostí. Jeho potřeba je v ČR dána vysokými počty nemocných žen. V roce 2006 bylo diagnostikováno 5917 nových onemocnění, tedy 112 onemocnění na 100 000 žen. Počet nově diagnostikovaných onemocnění v naší populaci neustále roste v důsledku působení řady rizikových faktorů, které souvisejí s životním stylem a změnou reprodukčního chování žen po roce 1989. Přesto lze v současnosti pozorovat ve vývoji epidemiologie karcinomu prsu velmi pozitivní změny, přičemž na řadě z nich se podílí právě sílící program screeningu tohoto onemocnění.

Český Národní program screeningu karcinomu prsu je již od svého zahájení v roce 2002 pečlivě organizován. Průběh programu, dodržování stanovených pravidel a jeho rozvoj je v ČR garantován Komisí pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví ČR a Komisí odborníků pro mamární diagnostiku, na organizaci se také podílí Asociace mamodiagnostiků ČR. Program disponuje vlastním systémem informační podpory, který zajišťuje Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity. Systém umožňuje kontrolu účinnosti a bezpečnosti, a to i v jednotlivých akreditovaných centrech mamografického screeningu.

Prostřednictvím komplexního informačního systému je možné garantovat, že parametry kvality českého programu jsou srovnatelné se zmíněnými studiemi, které přinesly významné snížení úmrtnosti na karcinom prsu. V roce 2008 bylo například v programu diagnostikováno 2128 karcinomů prsu, celé tři čtvrtiny z nich (1580 nádorů) však patří do nejméně pokročilé kategorie nádorů ve velikosti do 2 cm (tzv. Tis a T1).

Tento výsledek představuje výrazný posun k včasnému odhalení a dává mnoha ženám velkou šanci úspěšně překonat toto zákeřné onemocnění. Další informace se můžete dozvědět na webovém portálu prevence zhoubných nádorů prsu www.mamo.cz.

Autoři

prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., MUDr. Miroslava Skovajsová, Ph.D - Asociace mamodiagnostiků ČR

Mgr. Ondřej Májek, doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. - Institut biostatistiky a analýz MU


 

Článek byl publikován v Medical Tribune č. 7/2010 jako reakce na zprávy v tisku zpochybňující efekt mamárního screeningu.

29.3.2010


Zpět